Klinik Psikolog Ümit Özkan Yalçın

Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) denildiğinde akla genellikle bitmeyen el yıkamalar, defalarca kontrol edilen kapılar ya da sayılarla örülü ritüeller gelir. Oysa OKB’nin asıl yükü çoğu zaman görünen davranışta değil, zihnin içinde yaşanan o yorucu pazarlıktadır. “Ya kapıyı kilitlemediysem?”, “Ya bu düşünce, aslında içten içe bunu istediğim anlamına geliyorsa?” Kişi bu sorulara tatmin edici bir cevap bulduğunda rahatlayacağını düşünür. Ne var ki cevap hiçbir zaman yeterince kesin değildir.

Klasik yaklaşımlar uzun süre bu düşüncelerin içeriğiyle uğraştı: Düşüncenin gerçekçi olup olmadığı, ne kadar olası olduğu, hangi kanıtlara dayandığı sorgulandı. Metakognitif terapi (MKT) ise başka bir soru sorar: Sorun düşüncenin kendisi mi, yoksa kişinin o düşünceyle kurduğu ilişki mi? Bu yazıda OKB’ye bu ikinci sorunun penceresinden bakacağız.

Metakognisyon: Düşünce Hakkında Düşünmek

Metakognisyon en basit hâliyle “düşünce hakkındaki düşünce” demektir (bkz. Psikoloji Sözlüğü). Hepimizin zihninden gün içinde onlarca istenmeyen, tuhaf, hatta rahatsız edici düşünce geçer. Araştırmalar bu “müdahaleci düşüncelerin” OKB tanısı olmayan insanların büyük çoğunluğunda da görüldüğünü uzun zamandır gösteriyor. Peki o zaman neden bazılarımız bu düşüncelerin yanından geçip giderken, bazılarımız onlara saplanıp kalır?

Adrian Wells’in geliştirdiği metakognitif modele göre fark, düşüncenin içeriğinde değil, kişinin düşünceler hakkında taşıdığı inançlardadır. OKB’de bu inançlar üç ana başlıkta toplanır.

İlki füzyon inançlarıdır, yani düşünce ile gerçekliğin birbirine karışması. Düşünce-eylem füzyonunda kişi, bir şeyi düşünmenin onu yapmaya yol açacağına inanır (“Bıçağı düşündüysem birine zarar verebilirim”). Düşünce-olay füzyonunda düşünmek, bir olayın olmasına ya da olmuş olmasına eşitlenir (“Kaza düşüncesi geldi, demek ki bir şey olacak”). Düşünce-nesne füzyonunda ise düşünceler ya da duygular nesnelere “bulaşabilir” gibi deneyimlenir.

İkincisi ritüellere dair inançlardır: “Kontrol etmezsem dayanamam”, “Doğru sayıda yıkarsam kötü bir şey olmaz”. Ritüel burada bir tehlikeyi önleyen ya da zihinsel rahatsızlığı dindiren bir sigorta gibi işler.

Üçüncüsü ise durdurma sinyalleridir. Kişi ritüeli ne zaman bırakacağını dış dünyadaki bir kanıtla değil, içsel bir ölçütle belirler: “İçime sinene kadar”, “tam doğru hissedene kadar”. Ne var ki bu his çoğu zaman gelmez ya da kısa süre sonra kaybolur. Ve döngü yeniden başlar.

MKT, Klasik Yaklaşımdan Nerede Ayrılır?

OKB tedavisinde bugün hâlâ altın standart kabul edilen yöntem maruz bırakma ve tepki önlemedir (ERP). ERP’de kişi korktuğu uyarana kademeli olarak maruz kalır ve ritüeli yapmadan kaygının kendiliğinden azalmasını deneyimler. Etkili bir yöntemdir. Ancak bir kısım danışan için oldukça zorlayıcıdır, tedaviyi yarıda bırakma oranları azımsanmayacak düzeydedir ve iyileşme her zaman kalıcı olmaz.

MKT bu tabloya farklı bir açıdan yaklaşır. Amaç, “Ellerim gerçekten kirli mi?” ya da “Bu düşünce mantıklı mı?” sorularını tartışmak değildir. Aksine, bu soruların tartışılması bile çoğu zaman döngüyü besler; çünkü zihin her yeni cevapta yeni bir “ama ya…” bulur. MKT’nin odağı düşüncenin içeriği değil, kişinin düşünceye yüklediği anlam ve ona verdiği tepkidir.

Bir benzetmeyle anlatmak gerekirse: Klasik bilişsel çalışma, kapıyı çalan her misafirin kim olduğunu tek tek sorgulamaya benzer. MKT ise kapı çaldığında her seferinde koşup açmak zorunda olmadığımızı fark etmekle ilgilenir.

Terapi Odasında Neler Olur?

MKT süreci genellikle kişiye özel bir vaka formülasyonuyla başlar. Hangi düşüncenin döngüyü tetiklediği, kişinin bu düşünceye hangi anlamı yüklediği, hangi ritüellerin devreye girdiği ve ritüelin ne zaman “yeterli” sayıldığı birlikte haritalanır. Bu harita çoğu danışan için başlı başına rahatlatıcıdır; çünkü kaos gibi yaşanan şeyin aslında belirli bir düzeni olduğunu görmek mümkün hâle gelir.

Ardından kopuk farkındalık (detached mindfulness) üzerine çalışılır. Kopuk farkındalık, bir düşünceyi fark edip onunla tartışmadan, onu bastırmaya ya da çözmeye çalışmadan, yalnızca zihinde bir olay olarak gözlemleyebilmektir. Bu, düşünceyi görmezden gelmek değildir. Aksine, düşünceyi tam olarak fark edip ona tepki vermemeyi seçmektir. Tren istasyonunda durup geçen trenleri izlemek, ama hiçbirine binmemek gibi.

Terapinin önemli bir kısmı da füzyon inançlarının sınanmasıdır. Burada amaç düşünceye karşı kanıt toplamak değil, düşüncenin gücüne dair inancı test etmektir. Örneğin “Kötü bir şey düşünürsem gerçekleşir” inancı, kontrollü davranışsal deneylerle sınanabilir: Kişi bilerek o düşünceyi düşünür ve gerçekte ne olduğunu gözlemler.

Ritüellere dair inançlar ise ritüeli erteleme ya da sınırlama çalışmalarıyla ele alınır. Ritüelin bir “sigorta” olduğu inancı, sigorta yapılmadığında da dünyanın dönmeye devam ettiğini görerek zayıflar. Son olarak durdurma sinyallerideğiştirilir. “İçime sinene kadar” gibi içsel ve hiçbir zaman tam olarak ulaşılamayan ölçütlerin yerine, dışsal ve belirli ölçütler konur: Kapıyı bir kez kilitlemek ve bunu yeterli saymak gibi.

Bu noktada ERP ile bazı ortak teknikler kullanıldığı göze çarpabilir. Ancak gerekçe farklıdır. ERP’de maruz kalmanın amacı kaygının azalmasını beklemekken, MKT’de amaç düşüncelerin ve ritüellerin sanıldığı kadar güçlü ya da gerekli olmadığına dair inancı değiştirmektir.

Araştırmalar Ne Söylüyor?

MKT’nin OKB’deki kullanımı, ERP’ye kıyasla daha yeni bir araştırma alanıdır. İlk çalışmalar küçük vaka serileri ve açık denemeler biçimindeydi; Fisher ve Wells’in 2008’de yayımlanan vaka serisi bu alandaki öncü çalışmalardan biridir. Sonraki yıllarda grup formatında ve görüntülü görüşme yoluyla uygulanan MKT de incelenmiş, sonuçlar umut verici bulunmuştur.

Alanın en dikkat çekici çalışmalarından biri Hollanda’da Melchior ve arkadaşlarının yürüttüğü, MKT ile ERP’yi doğrudan karşılaştıran randomize kontrollü çalışmadır. Bu çalışmaların sonuçlarına göre her iki tedavi de görece kısa sürede olumlu sonuçlar vermiş ve bu kazanımlar altı aylık izlemde korunmuştur. Araştırmacılar MKT’nin ERP kadar etkili olduğu ve özellikle ERP’yi reddeden, yarıda bırakan ya da ERP’den yeterince fayda görmeyen kişiler için güvenilir bir seçenek olabileceği sonucuna varmıştır.

Elbette bilimsel dürüstlük gereği şunu da eklemek gerekir: MKT’nin OKB’deki kanıt tabanı ERP’ninki kadar geniş değildir ve daha büyük örneklemli çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu, MKT’nin ERP’nin yerini alması gerektiği anlamına gelmez; aksine OKB’yle mücadele eden kişiler için masada güçlü bir seçenek daha olduğunu gösterir.

Sonuç Olarak

OKB’de insanı tüketen şey çoğu zaman düşüncenin kendisi değil, o düşünceye verilen önem ve onu etkisiz hâle getirmek için harcanan sonsuz çabadır. Metakognitif terapi, bu çabayı daha da artırmak yerine ilişkiyi değiştirmeyi önerir: Düşünceyle kavga etmeden, onu çözmeye çalışmadan, onun yalnızca bir düşünce olduğunu fark edebilmek. Belki de OKB’den çıkış yolu, “Ya…?” sorusuna kesin bir cevap bulmakta değil, o soruya cevap vermek zorunda olmadığımızı keşfetmektedir.

Eskişehir’deki ofisimde ya da online terapi ile OKB’ye yönelik metakognitif terapi sürecini birlikte değerlendirebiliriz. OKB hakkında daha fazla bilgi için Obsesif-Kompulsif Bozukluk sayfasına göz atabilirsiniz.

Bu sitede yazılan tüm yazılar bilgilendirme amaçlıdır ve kişisel terapi önerisi yerine geçmez.

Kaynaklar

Fisher, P. L., & Wells, A. (2008). Metacognitive therapy for obsessive–compulsive disorder: A case series. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39(2), 117–132.

Melchior, K., Franken, I., Deen, M., & van der Heiden, C. (2019). Metacognitive therapy versus exposure and response prevention for obsessive-compulsive disorder: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 20, 277.

Melchior, K. (2022). Metacognitive therapy for obsessive-compulsive disorder (Doktora tezi). Erasmus Üniversitesi Rotterdam.

Wells, A. (2009). Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. New York: Guilford Press.